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  ( ) 字第 号

  根据______省______市(或县)______户籍管理机关档案记载(或______省______市医院出生证明或知情人______提供的材料),兹证明______,男(或女),于______年______月______日出生。于______年______月______日被遗弃在______省______市______(地点),被送到______社会福利院抚养后,于______年______月______日被收养,______的养父是______,______的养母是______。收养公证书(或收养证)的编号是______。

  中华人民共和国___省___市公证处

  公证员:______________(签名)

  ________年________月________日

  注:此格式适用于当事人自幼遗弃、生父母无法寻找。

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