七月份临床护理查房

时间：2022-07-27

地点：新生儿科会议室

参加人员：新生儿科全体护理人员

责任护士：吴露露何敏

主查者：曹**

主持人：**

主持人**：欢迎大家来参加我们这次的教学查房，因患儿已出院，今天的查房形式是回顾性护理教学查房，查房的内容是关于BPD相关的知识，该患儿从入院到出院一共住了40天。我们今天查房是他住院第11天存在的相关护理问题及给予的护理措施。目的是为了和大家一起学习一下BPD的相关知识以及护理要点。希望大家在此次查房过程中能有所收获。

病史汇报

**(N1)：N055床，男，系G3P4孕32+4周，日龄：1月23天，住院号：A22060296，患儿因“咳嗽2天，纳差1天，面色苍白伴四肢松软半天”由我院120转运系统在气管插管SIMV模式呼吸机辅助通气下于2022年06月06号19:50转入我科治疗，既往史患儿2天前接触上呼吸道感染姐姐后出现咳嗽，阵发性单咳，3-4次/天，夜间明显，无发热。入院前一天出现纳差，奶量约30ml/3h。入院当天晨出现拒乳，伴有面色苍白，四肢松软，反应差，遂立即送当地医院，医生查体患儿肤色苍白，口唇青紫无自主呼吸，伴心率下降，立即予气管插管，胸外心脏按压，患儿恢复自主呼吸后收至该院住院治疗。在当地医院予有创机械通气，并与青霉素联合头孢曲松抗感染，氨溴索对症安茶碱兴奋呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环等治疗。入院当天16：30再次出现呼吸、心跳骤停，对光反应迟钝，立即予“气囊加压给氧、胸外心脏按压，肾上腺素反复应用，生理盐水扩容”，患儿心率恢复后由120转入我院，途中予SIMV模式通气，脉氧维持在80～89%。

入院查体：T：36.6℃， P：172次／分，R：65次／分，BP：100／76mmHg，SPO2： 85%W：4Kg。患儿精神萎靡，反应差，呼吸费力，可见双相呼吸困难，皮肤苍白，甲床微绀，口周发白、唇微绀，双肺呼吸音对称、粗糙，可闻及细湿啰音，呼气相可闻及哮鸣音。肝右肋下3.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，原始反射未引出，肢端暖，毛细血管再充盈时间3s，肛周潮红。入院后置NICU，持续心电监护，继续予呼吸机辅助通气（HFOV100%8Hz）予镇静抗感染，抗炎等药物及静脉营养支持治疗，禁食，胃肠减压，记24小时出入量。入院诊断：1.呼吸衰竭2.重症肺炎 3.支气管肺发育不良 4.肺动脉高压

入院第11天：患儿神志清，精神反应欠佳，在气管插管SIPPV模式呼吸机辅助通气下，呼吸稍促，临床症状好转，停气管插管辅助通气改NCPAP无创辅助通气，患儿在NCPAP无创辅助通气下呼吸稍促伴有喘息，予布地奈德气泵吸入治疗。

查房相关知识学习讨论

**（N2):各位护士长，护理姐妹下面我们一起学习吸入糖皮质激素对BPD治疗的相关知识，首先请床位护士吴露露说一下该患儿目前存在的主要护理问题是啥？

吴**（N1）

1、气体交换受损：与感染，疾病本身，肺纤维化有关

2、舒适的改变 ：与机械通气及各种导管置入有关、

3、清理呼吸道无效：与疾病本身有关

4、有导管滑脱的危险 ：与患儿不舒适、烦躁有关

针对吴露露提出的护理问题请何敏说一下针对露露提出的护理问题应该给予哪些护理措施？

护理措施：

一、呼吸道管理:

1、保证CPAP的压力：有效的压力是治疗成功的关键。保持患儿的安静，给予安慰奶嘴或者是遵医嘱给予镇静剂。（该患儿咪达唑仑，芬太尼持续镇静镇痛中）

2、保持呼吸道的通畅：清理呼吸道分泌物对于无创通气的患儿尤其重要，尤其是在湿化不够的情况。（该患儿痰液湿化满意）吸引之前适当提高氧浓度。

3、并发症预防及处理

3.1鼻部皮肤的损伤：水胶体敷料的使用，严格交接班，每班检查松动鼻塞，并检查鼻中隔的皮肤情况。（该患儿未发生鼻部皮肤破损及鼻部压伤的情况）

3.2病情观察：密切观察患儿的生命体征尤其是呼吸的变化，有无呼吸困难，呼吸急促等情况

3.3预防感染：严格做好手卫生及消毒隔离，（对于长期使用无创通气的患儿，CPAP呼吸机回路及接头，帽子，鼻塞，2周更换一次并登记）

二、管道的管理：

1、严格交接班：每班严格交接胃管、PICC导管置入深度，做好标记，妥善固定，防止滑脱，护理记录单每班记录导管位置

2、PICC深静脉置管的维护

①　每班观察并记录皮肤穿刺点处导管标记是否移动，并监测肢体的周长包括双侧上/下臂（腿）中围，观察有无红肿、热、条索状等静脉炎表现。

②　肝素帽每周更换一次；使用碘伏充分消毒，待干后连接输液管，确保各连接部位的无菌和密闭。

③　必要时更换敷贴，当敷贴松动时更换，更换时注意无菌操作，最好两人配合，并注意导管位置，不可移位。

④　留置导管期间，实行保护性隔离，专人护理，每次接触患儿前认真洗手。严格无菌操作，更换及连接药液时铺无菌盘并戴无菌手套。

⑤　确保24小时持续输液，不可中断，不可封管，续接补液时确保输液泵正常持续工作。更换液体时需快速脉冲式冲管，冲管液不少于2ml。

⑥　确保输液系统各开关连接紧密，防止受压、弯曲、保持通畅。

⑦　1．9F PICC导管内径小不能用抽血或输血，不回抽血液。禁忌液体快速冲洗，10ml以下空针禁忌推注,防止导管破裂。

⑧　如遇阻力，只能回抽不可加压，一旦发生堵管予拔管。

⑨　任何使用PICC的液体均需使用输液泵匀速输入。

⑩　补液速度小于2ml/h时在补液中加入1u/ml的肝素，小于1ml/h停止PICC通路。

⑪　密切监测患儿的感染症状，并详细记录内容：体温、穿刺点皮肤情况。呼吸暂停、胃储留改变、血常规、血压、并随访胸片（拍片位置为上肢外展位，下肢伸直位）定位最佳位置（上肢穿刺，T4—6;下肢穿刺T9—8）。

⑫　静脉炎处理办法：喜疗妥按摩湿热敷穿刺点上方交替进行并同时将穿刺部位肢体抬高。

⑬　拔管指征：当无需输液、治疗发生渗出、导管堵塞、两臂围差大于0.5cm、有血栓形成危险时或感染加重时给予拔管。

⑭　导管移位及时摄片定位。

三、发育支持的护理：

1、保持患儿的安静：

保持病室相对安静，该患儿病情危重置辐射台我们给予佩戴眼罩避免强光刺激；各种治疗护理集中进行，动作轻柔，同时降低监护仪音量并及时处理监护仪报警音，以减少噪声。

2、遵医嘱用药：针对患儿各种侵入性操作，根据对患儿的疼痛评估（使用新生儿PIP疼痛评分）予咪达唑仑，芬太尼镇静镇痛中。

3、保持患儿头部抬高15-30°侧卧位，患儿有安全感更易入睡。该患儿我们还给予俯卧位有助于减轻心脏对肺的压迫而缓解肺的局部受压，改善通气与血流情况，还有利于肺内分泌物的引流。

4、一般护理：

4.1做好基础护理，保持患儿全身皮肤(尤其是皮肤皱褶处）及床单元清洁干燥，该患儿目前无创辅助通气，保持患儿耳后皮肤清洁（容易忽略的地方），根据患儿体重增长及时更换NCPAP通气的帽子大小。口腔护理4h一次。

4.2该患儿烦躁哭闹，纳奶后出汗较多，我们及时给予更换汗湿的衣服及床单，防止着凉。

曹**：何敏病史汇报的很详细，下面我们进行床边查体（略）。该患儿的基础护理做的比较到位，下面我们了解一下该疾病的相关知识，请吴露露讲一下啥是支气管肺发育不良（BPD）?

吴露露：支气管肺发育不良（BPD）也称新生儿慢性肺疾病（CLD）是一种慢性肺疾病，指早产儿在矫正胎龄36周时仍需要依赖氧气。

曹**：回答的很好，肺发育不成熟是BPD发病机制中最重要因素之一。胎龄小于28周的早产儿出生时肺发育仍处于小管期。下面我们了解一下新生儿BPD的临床表现。

BPD可分为四期：

第I期以原发病为主要症状，表现为呼吸急促，动脉血气显示低氧血症、高碳酸血症，呼吸性酸中毒的代谢性补偿。

第Ⅱ期再生期，临床需氧量增加明显，临床症状无好转，有吸凹以及发绀。

第Ⅲ期为BPD早期，可不用呼吸机，但氧浓度在40-60%，严重者需依赖呼吸机。

第Ⅳ期为慢性BPD期，患儿有慢性肺功能不全表现，必须依赖呼吸机生存。呼吸急促伴吸凹，听诊肺部啰音。可继发感染、肺动脉高压以及肺心病等并因此死亡。

针对该患儿目前的治疗主要是糖皮质激素吸入治疗，下面我们一起学习讨论一下糖皮质激素治疗BPD的相关知识。

曹**：下面我们一起学习一下BPD的药物治疗

糖皮质激素：静脉应用糖皮质激素：糖皮质激素因具有抗炎、减轻肺水肿和支气管痉挛等作用，但不良反应诸多，所以应用时应权衡利弊。大剂量长疗程激素预防或早期治疗BPD的办法已被摒弃[5],我国最新的专家共识指出: 出生一周后短期小剂量应用地塞米松可以促使早产儿尽早拔除气管插管，最常应用的是 DART方案（0.15ｍｇ/ (kg·ｄ)，3d；0.10mg / ( kg·ｄ ),3d；0.05ｍｇ/( kg·ｄ ),2d;0.02ｍｇ / (kg·ｄ),2d;共10d,0.89ｍｇ/kｇ)。

雾化吸入给药：雾化吸入糖皮质激素是目前预防早产儿BPD一种治疗手段，其用药剂量低，不良反应少，并可直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强大，安全性高。常用药物有布地奈德混悬液、倍氯米松等。吸入性支气管扩张剂 严重BPD常伴有呼吸道平滑肌肥大和气道高反应性。β-肾上腺素受体激动剂可改善肺的顺应性、降低气道阻力。常用的药物有沙丁胺醇、异丙肾上腺素、特布他林、间羟异丙肾上腺素等。首选沙丁胺醇，短期应用可引起BPD患儿支气管扩张，改善肺功能。

曹**：下面我们重点探讨一下激素治疗BPD，主要从是否治疗、何时治疗、怎样治疗、治疗价值几个方面学习一下，请李柳回答一下BPD-肺损伤机制？

李**：通过查阅资料，BPD-肺损伤机制可大致分为以下5个：

1，氧本身可在囊泡期中断肺泡的分离；

2，首次机械通气：肺泡过度扩张、粒细胞聚集、促炎症介质表达

3，随后机械通气：容量伤，白细胞激活后产生蛋白酶

4，炎症反应：是主要因素，妈妈有轻中度羊膜炎促宫颈成熟致早产；

5，表面活性物质：部分PS仅含有SP-B、C，无防御蛋白SP-A、D等。

曹**：回答的很全面，通过查阅相关资料目前欧洲围产医学新生儿GC治疗指南主要有以下5点内容，我们一起看一下：

1，尽可能避免使用GC；

2，生后3-4天禁用地塞米松

3，可自主呼吸的患儿不应使用GC；

4，依赖机械通气的危重患儿可考虑使用GC

5，使用GC时必须与家长协商，采用小剂量、短疗程。

下面请何敏回答一下激素作用机制？

何**：通过查阅资料激素作用机制可概括为四点：

1. 调节肺内的炎症反应：减少中性粒聚集及蛋白酶释放；

2. 增加蛋白质、脂肪合成：增加PS及抗自由基酶的合成；

3. 减轻间质水肿：降低毛细血管通透性；

4. 支气管扩张作用。

曹**：下面请吴露露回答一下激素的治疗时间？

吴**：目前公认的治疗时间分为生后早期全身激素治疗、中早期全身激素治疗和晚期全身激素治疗，早期治疗对于矫正胎龄36周时BPD发生率降低，撤机早，但副作用大：院内感染、高血糖、胃肠道出血、体重增长慢。

曹**：那怎样治疗呢？请高敏回答一下

高**：公认的办法时全身激素+局部激素治疗，优缺点是局部激素应用可缓慢持续有效的改善肺功能，药效较全身作用弱；全身的副作用小。这样的治疗办法可以提高患儿拔管率，但不能阻止BPD的发生。伴发反复喘息、肺部感染者，激素可应用到矫正年龄1岁。

曹**：针对吸入糖皮质激素治疗BPD的时机我也查阅了相关资料未找到它的这个治疗的时机。

曹**：因为该患儿使用了芬太尼，咪达唑仑，想请问一下靳银慧我们科毒麻限剧药是怎样管理的？

靳**：

①病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

②设专柜存放，专人管理，严格加锁，按需保持一定的基数有登记，每班交接班时，必须交接点清，双方签全名。

③医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用。麻醉药品使用后保留安瓿（剩余剂量应二人核对后签名弃之），并凭专用处方及空安瓿到药房换取。

④建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、 床号、使用药名剂量、使用日期、时间，护士二人核对后签全名。

曹**：靳银慧回答的很全面。

曹**：该患儿有气泵吸入，请问实习同学气泵吸入时要注意啥？

实习同学：注意观察患儿的面色，不要在患儿哭闹的时候做操作；

因为是激素做过气泵要洗脸，口腔护理不然易引起过敏和鹅口疮。

曹**：回答的很好。

曹**：此次查房到此，请各位老师批评指正。

讨论：

孟**护士长：患儿舒适的改变这个护理问题应放在管道护理的前面，横断面不是很清晰，太泛。选的病例比较复杂，适合个案护理查房。

王**：这个病人有PICC置管，可以给大家详细讲解一下导管的相关护理。

万**：查体的时候未体现人文关怀，主查者应该知道下级护士怎么查体，这个病人重点讲了一下BPD的药物治疗，讲的很好，但是呢前言的一些知识比较少，希望能针对病人讲一些前言的护理知识，多查阅一些相关文献。

卞**：查体时未使用PDA扫描核对。

王**：病人用药后的效果以及撤机注意事项有哪些？讲的不够详细，建议可以给年轻护士讲讲。

杨**护士长：整个查房重点不明确，为体现重点，病例太复杂，应该选择单一的一个点查。新生儿科护理查房一定要体现人文关怀，要有沟通不能盲目。

主持人**护士长：希望大家能重视查房，认真查找循证护理的相关知识，给大家展示比较高质量的查房。此次查房到此结束，谢谢大家！

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