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  上诉人:_________________

  上诉人一案,于年月日,收到人民法院字第号

  刑事,现因不服该提出上诉。

  上诉请求:_________________

  上诉理由:_________________

  此致

  人民法院

  附:_________________本上诉状副本份

  上诉人:_________________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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