姓名：           性别：□男  □女          年龄：    

所在学校：                       身份：学生□ 教师 □ 工勤人员□其他人员□

身份证号码：                          手机号码：

过去1个月内居住地址：（如有几处，如实填写）                                  

户籍地址：                                                                  

         □出行到省内       □出行到省外

目的地：         省        市       县（市、区）             乡镇（街道） 

                   村（小区）                       （门牌号）          

出行日期：         年     月     日

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是   □否

（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是   □否

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是   □否

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是  □否

（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是   □否

（6）1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是   □否

（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是   □否

（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是   □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人（签字）：

村(社区)填写以下内容：

（9）体温        ℃，体温是否正常：□是  □否；是否有其他疑似症状：□是  □否

（10）申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是  □否

（11）申报人是否连续14天居住在该村（社区）：□是   □否

（12）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是   □否

村(社区)负责人（签字）：                 村(社区)名称（盖章）：

 填报时间：      年   月    日    时

是否健康

是否发烧

是否咳嗽

是否呼吸困难等其他疑似症状

是否去过或途经湖北等重点疫区

是否接触过重点疫区高危人员

是否属于疑似或确诊病例密切接触者

去过或途经湖北等重点疫区

接触过重点疫区高危人员

属于疑似或确诊病例密切接触者

本人属于确诊病例

上午  时 分

上午  时 分

体温（℃）

体温（℃）

体温（℃）

体温（℃）

体温（℃）

体温（℃）

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

驾驶员

照管员

1

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3

4

5

6

7

8

9

10

注意：上车前由随车照管员负责检测学生体温并做好登记，体温超过37.2℃的不得乘坐校车，并按规定处置和上报。车辆出发接送学生前，驾驶员和照管员之间相互再测量一次各自的体温，如有发烧，立即停运，同时报告所属单位调度安排其他车辆和人员接送。

车牌号

趟次

照管员

1

2

3

4

5

6

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

1

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3

4

5