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校车服务公司疫情防控有关登记表格

校车服务从业人员健康情况登记表

为了你和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。

申报人员填写以下内容:

姓名:           性别:□男  □女          年龄:    

所在学校:                       身份:学生□ 教师 □ 工勤人员□其他人员□

身份证号码:                          手机号码:

过去1个月内居住地址:(如有几处,如实填写)                                  

户籍地址:                                                                  

         □出行到省内       □出行到省外

目的地:         省        市       县(市、区)             乡镇(街道) 

                   村(小区)                       (门牌号)          

出行日期:         年     月     日

(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是   □否

(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:□是   □否

(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是   □否

(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是  □否

(5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:□是   □否

(6)1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:□是   □否

(7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:□是   □否

(8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会:□是   □否

以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。

                                       

申报人(签字):

村(社区)填写以下内容:

(9)体温        ℃,体温是否正常:□是  □否;是否有其他疑似症状:□是  □否

(10)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:□是  □否

(11)申报人是否连续14天居住在该村(社区):□是   □否

(12)申报人当前健康状况是否适宜出行:□是   □否

 

村(社区)负责人(签字):                 村(社区)名称(盖章):

                                   

 填报时间:      年   月    日    时

                                     

※ 本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间全县教育系统人员返校证明。

※※ 本证明填自表时间起3日内有效。 

附件5

   校车服务公司校车从业人员健康情况排查统计表

服务学校:                           填表人:               填表人电话:             填表日期:     年   月    日

序号

姓名

性别

身份证号

家庭住址

联系方式

岗位

身体状况

返岗前14天

备注

是否健康

是否发烧

是否咳嗽

是否呼吸困难等其他疑似症状

是否去过或途经湖北等重点疫区

是否接触过重点疫区高危人员

是否属于疑似或确诊病例密切接触者

备注:此表由各校车队填写,交校车服务公司汇总上报校车办。

附件6

   校车服务公司校车从业人员返岗前(后)身体健康情况汇总表

日期

职工人数

需隔离观察或就诊人数

发热人数

上岗人数

未上岗人数

统计人

备注

去过或途经湖北等重点疫区

接触过重点疫区高危人员

属于疑似或确诊病例密切接触者

本人属于确诊病例

备注:此表由各校车队填写,交校车服务公司汇总上报校车办。

附件7

              校车服务公司校车复运前疫情防控工作自查表  

填报人:               联系号码:                填报时间:  

单位地址

法人代表及手机号码

职工总人数

是否成立疫情防控工作班子

是否制定疫情防控工作方案

是否做好防控所需物资储备

复工人员的健康状况

校车车辆和场所是否开展消杀防疫工作

备 注

备注:此表由校车服务公司管理人员填写并留存备案,异常情况必须上报校车办及疫情防控部门。

附件8

                       校车服务公司疫情防控工作日报表  

                                            填报人:               联系号码:                填报时间:  

单位地址

法人代表及手机号码

职工总人数

职工健康状况

疫情防控责任落实情况

场所开展消杀防疫情况

备    注

备注:此表由校车服务公司管理人员填写并留存备案,异常情况必须上报校车办及疫情防控部门。

附件9

         校车服务公司校车从业人员个人健康情况日报表

姓名

性别

出生年月

家庭住址

联系电话

体温测量

是否正常

是否有发热、咳嗽、

呼吸困难等相关症状

备注

服务学校:                                             填报人:            联系号码:           时间:    

备注:此表由各校车队填写,每日交校车服务公司汇总。

附件10

 校车服务公司校车消毒情况登记表

服务学校:

日 期

车牌

号码

消毒时间

消毒剂类型

消毒人员签字

备注

上午  时 分

上午  时 分

备注:此表由校车服务公司消毒人员填写并签字。

附件11

学校乘坐校车学生幼儿体温检测登记表

校车所属公司:    车牌号:    驾驶员签名:       照管员签名:

序号

姓名

月  日

月  日

月  日

月  日

月  日

月  日

体温(℃)

体温(℃)

体温(℃)

体温(℃)

体温(℃)

体温(℃)

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

驾驶员

照管员

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注意:上车前由随车照管员负责检测学生体温并做好登记,体温超过37.2℃的不得乘坐校车,并按规定处置和上报。车辆出发接送学生前,驾驶员和照管员之间相互再测量一次各自的体温,如有发烧,立即停运,同时报告所属单位调度安排其他车辆和人员接送。

附件12

  校车服务公司乘坐校车学生及幼儿发热情况汇总登记表

服务学校:                                                                        年     月     日

序号

姓名

性别

体温(℃)

乘坐校车信息

就读学校

班级

家庭住址

家长姓名

联系电话

备注(填写处置情况等信息)

车牌号

趟次

照管员

1

2

3

4

5

6

备注:此表由校车随车照管员填写,发现体温异常、有新冠肺炎疑似症状学生幼儿乘车,应及时采取处置措施并上报公司及学校。

附件13

   校车服务公司校车从业人员进入校时体温检测登记表

服务学校:

序号

姓名

车牌

号码

  月   日

星期  

  月   日

星期  

  月   日

星期  

  月   日

星期  

  月   日

星期  

  月   日

星期  

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

早上

下午

1

2

3

4

5

备注:此表由服务学校值班人员填写,每天早上和下午进入校园时都要统一检测一次体温,只有体温正常,无新冠疑似症状的从业人员方可进入校园,上班时务必佩戴好口罩,做好个人防护。校车从业人员如与疑似患者和患者发生了接触,一定要主动报告相关情况并按要求及时隔离就诊。

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校车服务公司疫情防控有关登记表格
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