市级统筹医保新政策宣传栏

职工医保待遇

【待遇享受期】用人单位按时足额缴纳职工医保和生育保险费后，参保人员享受相应待遇。

参保人员离职后，三个月内以灵活就业人员身份参加职工医保的，不设待遇等待期；三个月后办理参保登记缴费的，可使用个人账户资金，连续缴费满6个月后享受医保统筹基金待 遇。

【个人账户】职工医保个人账户资金，由医保经办机构按月划拨。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划入个人账户：35周岁及其以下的职工，按个人月工资收入的1.2%计入个人账户；35 - 50周岁（含50周岁）的职工，按个人月工资收入的2.0%计入个人账户；50周岁以上，按个人月工资的3.0%计入个人账户；退休人员按其月养老金的5.5%计 入个人账户。

（三）个人账户资金按以下规定范围支付：支付门诊医疗费用；支付本人住院治疗中统筹基金负担以外自付的医疗费用；

支付定点零售药店购买药品、消杀类产品和医疗器械的费用。

【门诊特定病种】门诊特定病种实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。参保人员在门诊治疗特定病种发生的合规医疗费用，起付标准以上、限额标准以内的，由职工医保基金按住院比例支付。门诊特定病种经专家评审确认，实行分类管理，其中5、6、7类门诊特定病种原则上在二级综合医院及三级医院办理。

（一）起付标准：精神类疾病300元，其他病种在一级医疗机构500元，二、三级医疗机构750元。

（二）限额标准：

1.类病种限额2000元，包括结核病（活动期）、艾滋病。

2.类病种限额3000元，包括冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压Ⅲ级（极高危组）、重症肌无力、帕金森病、癫痫、阿尔茨海默病、I型糖尿病、II型糖尿病（有并发症）、间质性肺 炎、精神类疾病、白塞氏病、多发性肌炎、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、血小板减少症、慢性肾脏病（CKD3-5期）。

3.类病种限额6000元，包括非病毒性肝炎（含肝硬化）、类风湿性关节炎、结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症。

4.类病种限额1万元，包括恶性肿瘤术后（确诊当年、确诊后第1-3年限额为1万元，确诊后第4-5年限额为6000元，确诊后第6年及以后限额为3000元），冠心病安装支架、冠状 动脉搭桥、心脏换瓣、其他血管介入术后抗凝治疗（一年）。

5.类病种限额2万元，包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤内 分泌治疗、血友病（中、重型为8万元）。

6.类病种限额15万元，包括器官组织移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、尿毒症（透析治疗）、病毒性肝炎（含肝硬 化）、恶性肿瘤门诊放化疗、克罗恩病。

7.类病种限额20万元，包括地中海贫血。

患有两种或两种以上门诊特定病种的，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

符合政策规定的其他病种，可适时调整。

【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。

（一）起付标准：在一、二、三级医疗机构年度内首次住院的，起付标准分别为400元、600元、1000元，同一年度内多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，最低200元。

血液透析、恶性肿瘤放化疗、精神病患者自然年度内在市内定点医疗机构住院，只承担首次住院起付标准，其中精神病患者为300元；传染病患者住院按规定起付标准50%执行。

参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算; 上级医院转至下级医院治疗的，不再承担起付标准。

（二）支付比例：起付标准以上，2万元以下（含2万元）的部分，在职人员为90%,退休人员为95%；2万元-6万元（含6万元）的部分，在职人员为95%、退休人员为97.5%； 6万元以上部分，在职及退休人员均为90%。

符合政策规定的急诊抢救医疗费用，由职工医保基金按规定支付。

在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为31万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市 职工年平均工资水平适时调整。

【建国前老工人医疗补助】适当增加建国前老工人个人账户资金和提高住院费用统筹基金支付比例。

（一）个人账户每年增加300元。

（二）住院（含家庭病床）、门诊特定病种、日间手术、特药等项目中的合规医疗费用个人自付部分，由职工医保基金支付50%。

【家庭病床】因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、严重心肺功能疾患等行动不便且符合住院条件的参保人员，可以办理家庭病床。家庭病床待遇参照住院医疗待遇。

【日间手术】日间手术是指经手术并恢复观察后，在48小时内出院的诊疗服务模式。参保人员在市内一、二、三级定点医疗机构采用日间手术治疗的，结算时不设起付标准，根据我市基本医疗保险日间手术病种结算标准（另行制定），由职工医保基金分别支付90%、85%、80%。

【特药待遇】经省、市医疗保障部门确定纳入我市医疗保险特药管理范围的药品，按规定办理申请手续，在特药定点药店购药的，由职工医保基金支付70%；其中，苏人社发〔2024〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，由职工医保基金支付75%；个人负担部分不计入大病保险 支付范围。

【转外就医】参保人员按规定程序转诊，在市内外定点医疗机构住院治疗的，其待遇保持不变；县区参保人员未按规定程序转诊在市级三级定点医疗机构住院治疗的，在正常待遇基础上下降15%；未按规定程序转诊在市外定点医疗 机构住院治疗的，在正常待遇基础上下降20%。

参保人员因精神病在市第三人民医院、传染病在市第四人民医院住院治疗的，无需办理转诊手续，医保待遇按有关规定执行。

参保人员外出期间，因突发急、危、重病抢救需立即治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用，凭急诊病历、诊断证明等材料，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。

【异地就医】异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付住 院医疗费用。

【生育保险待遇】生育保险待遇按照《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）执行，包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育 的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，参保职工在我市定点医院进行产前门诊检查的，按照1000元的限额标准支付。

计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，放置宫内节育器按150元的限额标准支付，取出宫内节育器按200元的限额标准支付，门诊人工流产费用按500元 的限额标准支付，输卵管或者输精管结扎以及复通手术按300 元的限额标准支付。

职工未就业配偶按照我市规定的生育医疗费用标准的50%享受待遇。职工未就业配偶参加我市城乡居民基本医疗保险的, 应当按照城乡居民基本医疗保险政策享受相关医疗待遇。

【大病保险待遇】参加大病保险的人员，享受以下待遇：

（一）职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大病保险基金支付90%。

（二）参保人员在一个结算年度内经职工医保基金支付后，个人负担的住院（含家庭病床）、门诊特定病种、日间手术合规医疗费用，超过大病保险起付标准的，由大病保险基金按以下比例支付：6万元以下（含6万元）的部分，按60%比例支付；6万元至10万元（含10万元）的部分，按70%比例支付;

10万元以上的部分，按85%比例支付。

大病保险支付不设最高支付限额，大病保险办法另行制定。

【不予支付情形】下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和省规定不予补偿的其他情形。

居民医保待遇

【待遇享受期】参保人员按时缴费的，于次年1 月1日至12月31日享受医保待遇。

居民在集中缴费期次年1月1日以后参保缴费的，应按当 年筹资总额参保缴费，自参保缴费之日起6个月后享受医保待 遇。省定七类重点医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人和建 档立卡低收入人群不设待遇等待期。

退役的士兵、当年度大学毕业生、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员，应自退役、毕业、户口迁入、刑满释放、劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受医保待遇。

新生儿在出生后3个月内参保的，按出生当年筹资总额缴 费，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇；超过3个月参 保的，自参保缴费之日起享受医保待遇。

参保人员在待遇享受期内实现就业并参加职工医保或因其他原因终止居民医保关系的，自享受职工医保待遇之日或终止 居民医保关系之日起不再享受居民医保待遇，已缴纳的居民医 保费不予退还。

【门诊医疗待遇】门诊医疗待遇包括门诊统筹和门诊特定病种。

（一）普通门诊统筹。参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、—般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗 费用，居民医保基金支付比例为50% （其中一般诊疗费支付比 例为70%）,年度内最高补偿限额为300元。

纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。

（二）门诊特定病种。门诊特定病种实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。门诊特定病种经专家评审确认。

1.起付标准：精神类疾病300元，其他病种在一级医疗机构500元，二、三级医疗机构750元。

2.限额标准：结核病（活动期）、艾滋病，限额2000元; 冠心病、高血压皿级（极高危组）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、癫痫、支架（搭桥）术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤术后，限额3000元；非病毒性肝炎（含肝硬化），限额 6000元；恶性肿瘤内分泌治疗，限额8000元；脑瘫儿童医疗康复限额：3岁前10000元，3岁后6000元，康复年限不超过5年;再生障碍性贫血，限额15000元；轻型血友病限额20000元，中 （重）型血友病限额80000元；儿童苯丙酮尿症，0-6周岁 22000元，7-13周岁29000元，14-18周岁36000元；恶性肿瘤 门诊放化疗、系统性红斑狼疮、尿毒症（透析治疗）、器官组织移植术后抗排异治疗、病毒性肝炎（含肝硬化）限额15万元。

患有两种或两种以上门诊特定病种的，限额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

3.支付比例：参保人员在门诊治疗特定病种发生的合规医 疗费用，起付标准以上、限额标准以内的，由居民医保基金按相应等级医疗机构住院比例支付。其中血友病在三级定点医疗机构办理的，按二级医疗机构标准支付；儿童苯丙酮尿症基金支付比例为70%。

（三）高血压糖尿病门诊用药管理办法另行制定。

【住院医疗待遇】参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。

（一）起付标准：在市内一、二、三级和市外定点医疗机构住院治疗的，起付标准分别为300元、600元、900元和1200元。

血液透析、恶性肿瘤放化疗、精神病患者自然年度内在市内定点医疗机构住院治疗的，只承担首次住院起付标准，其中精神病患者为300元；传染病患者住院按规定起付标准50%执 行。

（二）支付比例：参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院期间发生的合规医疗费用，居民医保基金支付比例分别为85%、75%、65% 。

省定七类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用起付标准降低50%,支付比例在原有比例的点数上提 高5个百分点。

符合政策规定的急诊抢救医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

一个自然年度内，居民医保统筹基金最高支付限额为24万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市城 乡居民可支配收入等因素适时调整。

【生育医疗待遇】参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的、符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院标准支付。

【大学生假期待遇】大学生寒暑假期间在外地定点医疗机构住院医疗费用，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。

【日间手术】日间手术是指经手术并恢复观察后，在48小时内出院的诊疗服务模式。参保人员在市内一、二、三级定点医疗机构采用日间手术治疗的，结算时不设起付标准，根据我市基本医疗保险日间手术病种结算标准（另行制 定），由居民医保基金分别支付80%、75%、70%。

【特药待遇】经省、市医疗保障部门确定纳入我市医疗保险特药管理范围的药品，按规定办理申请手续，在特药定点药店购药的，由居民医保基金支付60%；其中，苏人社发〔2024〕346号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，由居民医保基金支付70%；个人负担部分不计入大病保险支付范围。

【转外就医】参保人员按规定程序转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，支付比例在原有比例的点数上下降5个百分点；未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区 定点医疗机构住院治疗的，支付比例在原有比例的点数上下降 15个百分点；未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，支付比例在原有比例的点数上下降20个百分点。

参保人员因精神病在市第三人民医院、传染病在市第四人民医院住院治疗的，无需办理转诊手续，医保待遇按有关规定执行。

参保人员外出期间，因突发急、危、重病抢救需立即治疗,就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用，凭急诊病历、诊断证明等材料，按照参保地相应等级医疗机构的标准支付。

【异地就医】异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，住院医疗费用基金支付比例按照参保地相应等级医疗机构的标准执行。

【大病保险待遇】居民大病保险筹资从居民医保基金中划拨。参保人员在一个结算年度内经居民医保基金支付后，个人负担的住院、门诊特定病种、日间手术合规医疗费用，超过大病保险起付标准的，由居民大病保险基金按以下比例支付：6万元以下（含6万元）的部分，按60%比例支付；6万元至10万元（含10万元）的部分，按70%比例支付；10万 元以上的部分，按85%比例支付。

大病保险支付不设最高支付限额，大病保险办法另行制定。

【不予支付情形】下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和省规定不予补偿的其他情形。

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