入校时有

入校时间

入校时体温

现住地址

身份证号

联系电话

接待人员

疫情期间入校人员信息承诺书

1、本人近一个月内是否出本市 ？                                □是□否              

所去城市：                                                       

返校时间：                      返市交通工具：                   

2、本人近期是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？       □是□否

3、近15天内接触的亲属及朋友是否处于隔离期内，是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？                                                    □是□否

4、近一个月内是否接触过以下人员？

（1）接触过从湖北地区回来的人员？                           □是□否

（2）接触过确诊或疑似的病患？                               □是□否

（3）在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过？         □是□否

本人承诺以上信息属实，否则承担由此产生的一切法律责任。

本人签字：

日    期：

值班人员签字

日    期：