承揽判决执行上诉状

　　上诉人：_____________

　　被上诉人：_______ ______

　　上诉人因________________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服________________人民法院(写明一审法院名称)________________第___________号__________判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：

　　请求事项：_________________

　　_________________

　　事实和理由：_________________

　　_____________

　　此致

　　________________人民法院

　　上诉人：_____________(签名或盖章)

　　________________年________________月________________日

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