劳动人事争议仲裁申请书

（样  式）

申请人：XXX，男（女），XXXX年XX月XX日出生，工作单位及职业：XX市XXXXXXXXXX公司，现住XX市XX街区XX号XX单元XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX市XXXXXXXXXX公司。

住所：XX市XX街区XX号。

法定代表人（负责人）：XXX，职务：XXX。

联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人(第三人)：XX市XXXXXXXXXX公司。

住所：XX市XX街区XX号。

法定代表人（负责人）：XXX，职务：XXX。

联系电话：XXXXXXXXXXX。

仲 裁 请 求

1.请求依法解除劳动关系（合同）

2.请求被申请人支付拖欠劳动报酬****元；

3. ……………；

4. ……………；

5. ……………；

事 实 与 理 由

申请人于XXXX年XX月XX日入职被申请人处，与被申请人签订（或未签订）劳动合同书，双方约定申请人从事XXXX工作，工作地点在XX市XXXXXXXXXX。工资标准为****元/月。XXXX年XX月XX日，由于XXXXXXXXXXXXXXXXXX原因，双方解除劳动合同（关系）。

现为维护合法权益，特向贵委申请劳动争议仲裁，望裁如所请。

此致

附件：1.仲裁申请书一式    份；

2.证据清单及主要证据材料    份。     

申请人：XXX

XXXX年XX月 XX日

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