质权人名称：

　　法定代表人：

　　电话（含地区号）：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　出质人名称：

　　法定代表人：

　　电话（含地区号）：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　质押商标注册号：

　　申请质押原因：

　　质押担保主债权种类：

　　质押担保主债权数量：

　　评估价值：

　　质押价值：

　　质押期限  自：至：

　　质权人章戳（签字）：                   出质人章戳（签字）：代理组织章戳：                

　　代理组织章戳：代理人签字：                  代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

　 　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。

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