2024年第一季度卫生院医疗质量收集资料评价分析

为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理小组于2024年4月对全院相关资料进行了收集，现将收集的资料分析评价如下：

一、处方点评管理

第一季度共抽查普通处方300份，合格处方293张，合格率97.67%

一月份点评结果

门诊处方：1、用药品种总数236种，平均每张处方用药品种2.36种；

2、使用抗菌药物处方数6张，抗菌药物使用率6%；

3、使用注射剂处方数4张，注射剂使用率4%；

4、处方中国家基本药物品种236种，国家基本药物占处方用药100%；

5、处方中使用药品通用名品种236种，药品通用名占处方用药100%；

6、处方总金额1 1076.51元，平均每张处方金额110.76元；

7、合理处方97张，合理处方占97%。

住院病历：此次采用随机抽取2月份住院病历10份，其中外科4份，内科6份，重点对药物使用合理性进行评价，点评结果合理病历10份，合理率100%。其中第I类切口手术预防使用抗菌药物病历3份，第II类切口手术预防使用抗菌药物1份。

2月份点评结果

门诊处方：1、用药品种总数212种，平均每张处方用药品种2.12种；

2、使用抗菌药物处方数7张，抗菌药物使用率7%；

3、使用注射剂处方数3张，注射剂使用率3%；

4、处方中国家基本药物品种212种，国家基本药物占处方用药100%；

5、处方中使用药品通用名品种212种，药品通用名占处方用药100%；

6、处方总金额9653.59元，平均每张处方金额96.53元；

7、合理处方99，合理处方占99%。

住院病历：此次采用随机抽取2月份住院病历10份，其中外科4份，内科6份，重点对药物使用合理性进行评价，点评结果合理病历10份，合理率100%。其中第I类切口手术预防使用抗菌药物病历3份，第II类切口手术预防使用抗菌药物1份。

3月份点评结果

门诊处方：1、用药品种总数227种，平均每张处方用药品种2.27种；

2、使用抗菌药物处方数2张，抗菌药物使用率2%；

3、使用注射剂处方数2张，注射剂使用率2%；

4、处方中国家基本药物品种227种，国家基本药物占处方用药100%；

5、处方中使用药品通用名品种227种，药品通用名占处方用药100%；

6、处方总金额9274.73元，平均每张处方金额92.74元；

7、合理处方97，合理处方占97%。

住院病历：此次采用随机抽取3月份住院病历10份，其中外科10份，内科20份，重点对药物使用合理性进行评价，点评结果合理病历30份，合理率100%。其中第I类切口手术预防使用抗菌药物病历4份，第II类切口手术预防使用抗菌药物1份。内科病人心脑血管和眩晕综合征为主，未发现无指针使用抗生素

主要存在的问题：1、处方前记不全（王俊）；2、药品用法错误（骆思宝）；3、药品用法不适宜（方宗明、黄必武）；4、处方医生未签名（王俊）；5、处方调配药事未签名（孙兆福）。处方书写相对规范的医生有： 范浩、李长林、许军、叶明鸣、汪富。

分析评价：总而言之，我院合理用药情况于以前相比有很大进步，但仍有待提高，主要表现用法、用量不适宜.以及医师和药师对处方审核把关不严，其体现了医务人员工作责任心不足，相关业务知识不够熟悉。下一步，要强化临床科室科内培训和学习，强化合理用药水平和合理用药意识，将点评结果纳入临床医生个人绩效考核中，处方书写规范纳入绩效来进行考核.

二、病历质量：

第一季度住院病历135份，其中内科病历75份、外科病历60份，外科手术病历53份，日间临床病例25份，均为甲级病历。医师均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按《病历文书书写规范》标准版本修改格式。

存在的问题：

1、病案首页有缺项、入院志陈述者未签名；

2、家族史未记录父母信息；

3、住院志缺传染病史及家族史；或填写无异常，过于简单，部分病历住院志体格检查与首次病程录内容不一致；知情同意单内容填写不全；

4、上级医师查房过分依赖模板，查房内容不具体，分析讨论不全面；上级医师查房与首程雷同，鉴别诊断过于简单，无分析

5、病历专科检查情况不全面；

6、现病史描述不详细，不利于明确诊断；化验单阳性结果有处理医嘱，未及时写入病程。

7、外科按日付费病例手术安全核查未落实单位，手术风险评估记录不全。

分析评价：

1、理论知识不牢，一切模仿上级医师。

2自己的办法解决问题，不管是否规范。

3写病历过于依赖模版，没有形成自己的思维；检查结果异常，医嘱有处理记录，病程记录未记录；门诊病历过敏史未填写。

4、工作态度不认真，做事不严谨。

三、抗菌药物使用情况：主要使用的抗菌药物为：注射用头孢曲松钠、注射用头孢他定、注射用头孢呋辛、克林霉素磷酸酯注射液、阿莫西林胶囊、头孢呋辛、乳酸左氧氟沙星注射液等。

1、第一季度抗菌药物使用数量排名（前十）

分析评价：所有抗菌药物DDDS值均低平均水平，说明我院抗菌药物管理相关制度执行较好，无滥用抗菌药物现象发生。

四、手术分级管理：

第一季度我院共开展手术53例，一类手术39例、二类手术14例、无三类及以上手术，检查未发现越级手术，所有手术医师均符合相关资质。

分析评价：从以上数据说明我院手术分级管理及手术资质准入制度执行良好，无越级手术。

五、下一步打算：

1、以科室为单位，强化学习，医务科考核。

2、强化培训，用规范代替习惯。

3、强化医护人员管理，让他们形成自己的思维模式。

对工作认真的进行奖励，鼓励大家认真工作。

卫生院医务科

2024-4-15

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