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  __________字第__________号

  继承人:____________,男,________年________月________日出生,住__________省__________市__________街__________号。

  被继承人:____________,男,________年________月________日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。查_______________于________年________月________日在__________(地名)死亡,

  死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。

  根据死者遗嘱,死者_______________的遗产应由_______________继承。

  北京市__________公证处公证员(签名)_____________

  ________年________月________日

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