做手术前签字的责任书（精选5篇）

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在 有 上打 。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史(有 无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有 无)

3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)

5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否)

6.是否空腹(是 否)

7.是否急性炎症期(是 否)

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极积极配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔

X X X 人 民 医 院

手 术 知 情 同 意 书 (颅脑部分)

患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码

科室 床号 住院日期 年 月 日 病案号

术前诊断 拟手术医师

拟行手术 拟行麻醉

拟手术日期 年 月 日，临时更改为 年 月 日。

术中术后可能存在的风险和意外情况，现告知如下：

1、 手术有生命危险甚至发生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等);

2、 术后可能出现运动感觉障碍加重(运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等)、大小便功能障碍(尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等)、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况;

3、 术后可能出现癫痫、失语(失读、失认、失写等)、失明、失聪(耳聋)、尿崩症(排尿量异常增多，电解质紊乱)、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;

4、 手术不一定能遏制疾病的继续发展(如神经细胞凋亡等)，不一定能达到预期疗效，病情继续加重;

5、 术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术;

6、 术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气;

7、 术后有手术瘢痕，可能影响美观;

8、 手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能性，术后可能需要放化疗;

9、 术中可能因病情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺损，需二期行颅骨修补手术;

10、颅骨修补手术患者可能发生伤口和颅内感染，需再次手术取出修补材料;术中分离皮瓣困难需终止手术

11、分流手术患者术后可能出现颅内和/或腹腔感染、分流管阻塞等情况再次手术取管;

12、有其它意想不到的情况发生的可能。

13、同意使用手术用材料

14、同意在手术中使用颅骨螺钉(颅骨锁，费用昂贵)固定颅骨瓣;

15、同意医生根据术中情况使用人工硬脑膜补片修补损伤或缺损的硬脑膜，费用昂贵;

16、其它情况如：

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术， 做术中快速冰冻切片。

我明白在此次手术中，在不可预知的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我受权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

我知道在此次手术开始之前，我可以临时签署(拒绝医疗同意书)，以取消手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期 年 月 日

主治医师或获得受权的医务人员签名

日期 年 月 日

科主任(上级医师)签名

日期 年 月 日

手术合同病历号码：____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

__________________________________________________

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

__________________________________________________

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_____________医院(诊所)

立同意书人：_____________

签章：___________________

身份证号码：_____________

地址：___________________

电话：___________________

与病人的关系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

二、立同意书人非病人本人的， 与病人的关系栏 应填写月病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

为认真做好手术室各项工作，根据医院20xx管理方案，签定本年度手术室目标工作责任书。

一、目标任务

1、认真学习各项法律法规，依法行医，组织科室人员进行相关业务知识学习，全年召开科室会议不少于四次。

2、认真执行医院及护理各项规章制度。

3、手术基础护理合格率不低于95%。

4、手术护理文件书写合格率不低于95%。

5、手术室严格规范消毒、灭菌、隔离管理，医疗器械消毒灭菌等合格率达100%。

6、强化一次性用品管理，严格执行一次性用品使用、消毒、毁形等处理规范。

7、严格输血管理，严禁违法采血。

8、严禁截留患者药品。

9、严禁乱收费、私收费。

10、严格执行手术室医疗技术操作规范，杜绝医疗事故发生。

11、认真做好 三基 培训及考试考核工作。

12、病员满意率达90%以上。

13、强化值班及交接班工作，严禁出现脱班现象，严禁在上班期间及工作场所出现与工作无关的情况。

14、认真做好急诊急救工作。

15、严禁开单提成，搞医药促销。

16、严禁索要、收受红包，接受患者吃请。

17、强化手术室安全管理，严防安全事故发生。

18、其他未尽事宜按上级相关规定执行。

二、其他工作及考核办法

按医院X年管理方案和相关文件规定执行。

三、此责任书一式两份，医院与科室各执一份。

四、此责任书从签字之日起生效。

医院(盖章)

医院负责人(签章)： 科室负责人(签章)：

X年二月三日

为使全院医务人员牢固树立 以病人为中心 ，救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，强化质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，消除医疗隐患，杜绝医疗差错、事故 。根据国务院 医疗事故处理条例 及 中华人民共和国执业医师法 ，结合我院院科两级管理的相关文件规定，制定医疗安全责任书如下：

一、各科应建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，认真执行医师查房制与手术分级管理制。按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究。

二、各级各类医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

三、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可;各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要强化对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医院领导批准，不得借调、摘抄、复印病历。否则，引起纠纷，当事人应负全部责任。

四、严格执行《医疗技术操作规程》，任何科室或个人不得随意简化或更改。一般诊疗技术操作前，要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用;对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意检查签字为凭。对违反操作规程而也未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

五、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，必要时需病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

六、对一些特种检查(包括CT、MRI等)、特殊治疗(包括应用贵重药品等)医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

七、凡重大手术和科室开展新业务、新技术、重要脏器切除的截肢术，必须按规定由科主任签字后报医务科、主管院长批准后方可实施;如施行紧急手术也无家属及关系人在场或其它特殊情况时，应向科主任、医务科或总值班报告。经授权人批准后实施手术。否则，引起事故、差错、纠纷，当事人和科室应承担全部责任。

八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维修，保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷，当事人和科室应负全部责任。

九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务科批准，方享受处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。

十、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发症及危险因素应交待清楚，并履行签字手续。术中需要更改手术方式，须向科主任请示，其次要再次向病人家属谈话，谈话内容须签字。输血前应作五项检查，输血同意书应履行签字手续。否则，引起事故、差错及纠纷，当事人应负主要责任。

十一、科室必须强化对进修实习人员的管理，进修实习生不得书写任何医疗文件，在带教老师的指导下可以开具常规检查申请单，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导;带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

十二、门诊及病房首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有责任。急危重病人到院后，接诊医师必须在5分钟内开始处置，并迅速报告上级医师;危重病人需入院，转送途中必须有医护人员陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有违反，引发差错、事故，当事人应负全部责任。

十三、执行保护性医疗制度，对某些严重或目前还不能医治的疾病，应对病员作严格保密，以减轻病员的思想负担，防止意外事件发生。但对家属、单位要如实反映病情及预后。对病员的隐私应严格保密，不得随意泄露;对其它科室或人员发生的纠纷，有关医务人员不得将真象随意、过早泄露给病人或家属，以避免纠纷扩大、复杂化，否则将追究当事人的责任。

十四、全院各类工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间拔弄是非，借病员之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。否则，因此引发医疗纠纷者，当事人应参与纠纷处理的全过程，并视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

十五、强化对手术室的管理，对各科手术应严格执行麻醉操作规程和无菌制度，保证手术器械和设备的完好，发生故障及时维修，对违反手术及麻醉操作规程而引发的事故、差错、纠纷，追究当事人的全部责任。

十六、认真落实院内总值班和临床医疗值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的全部责任。

十七、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

十八、纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历封存上交。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。

上述十八项规定，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字，个人与科室签字，以示负责。

本责任书自签字之日起生效。

院 长 ：

副院长 ：

年 月 日

科主任：护士长： 年 月 日

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